Le Programme d'adhésion en transplantation

Si vous désirez devenir membre du Programme d'adhésion en transplantation, veuillez remplir tous les champs du formulaire ci-dessous.

Je donne la permission à un représentant du Programme d'adhésion en transplantation de communiquer avec moi afin de me fournir de plus amples renseignements et outils d'aide, ou pour recueillir mes commentaires à propos du programme.

(Note: votre inscription au programme ne peut se faire sans cette permission).

Les Informations Personnelles

Prénom *

Nom de Famille *

Sexe *

Âge *

Courriel *

Confirmer Votre Adresse Courriel *

Nom d'Usager *

Mot de Passe *

Confirmer Votre Mot de Passe *

Adresse Postale *

Ville *

Province *

Code Postal *

Numéro de Téléphone à Domicile *

Numéro de Cellulaire

Oui, je serais intéressé(e) à recevoir des messages textes (SMS) sur mon cellulaire pour me rappeler de renouveler mon ordonnance ou mon prochain rendez-vous médical.

Information sur la transplantation

Êtes-vous: *

Un receveur de rein
Un proche aidant
Un professionnels de la santé

Titre:

Spésialisation:

(Passez à la section Implication dans le programme)

Veuillez indiquer ce qui s'applique à vous ou le/la greffé(e) dont vous prenez soin:

Immunosuppresseur principal prescript: Advagraf
Prograf
Neoral
Other:

Date de votre transplantation rénale:

Il s'agit de ma première transplantation rénale

Participation de Programme

Comment avez-vous entendu parler du Programme d'adhésion en transplantation?

Mon proche aidant, ou le receveur de rein dont je prends soin, est membre du Programme d'adhésion en transplantation

Je suis un membre du programme Compagnons de la transplantation, un programme à caractère éducatif et interactif pour les patients en attente d'une transplantation rénale.

Oui, j'aimerais recevoir un pilulier doté d'une alarme du Programme d'adhésion en transplantation pour m'aider à organiser mes médicaments et pour me rappeler de prendre mes médicaments immunosuppresseurs d'un ou de deux dosages.

Je certifie que j'ai lu, j'ai compris et j'accepte les Modalités d'utilisation et des Politiques relatifs à la confidentialité du Programme d'adhésion en transplantation.

Veuillez noter que vous pouvez mettre fin à votre inscription au Programme d'adhésion en transplantation en tout temps, simplement en composant le numéro sans frais 1-877-691-7455 ou en faisant parvenir un courriel à l'adresse info@adhesionentransplantation.ca.